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未成年の方へのご案内

未成年（20歳未満）の方が手術・処置を
お受けになる場合は保護者の同意が必要です。

以下の同意書に必要事項をご記入いただき、
ご来院の際にご持参をお願いします。
（パソコンでのダウンロードが出来ない場合は
092-738-6303 へ事前にお問い合わせ下さい）

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